该方法操作比较简单,疗效较肯定,值得临床进一步观察和研究 。
(8)Charcot关节病的治疗:主要是长期制动,国外已有多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节支具 。支架可以使病变的关节制动,改变和纠正神经病变所致的足部压力异常 。外科手术治疗Charcot关节病,疗效不佳,但有人报告:Charcot踝的外科切除、重组和稳定手术的效果是好的 。手术包括:切除踝骨和踝关节的残余物、松弛软组织、足的重排列和固定 。
6周后除去手术处理的固定物,再用石膏支具固定6周 。
3个月后以矫正器替代石膏支具让患者穿特制的鞋 。
(9)高压氧疗法可提高糖尿病足溃疡愈合率:法国Strasbourg大学医院Kessler报告一项前瞻性随机对照研究,共纳入28例足部有慢性溃疡的糖尿病病人,所有病人均无动脉病临床症状,但都有神经病体征 。全部病人经3个月规范治疗,溃疡均无改善 。随机分为对照组和治疗组(每周治疗5天,每天2次,共2周)治疗结束后治疗组病人的溃疡面积比对照组显著减小,到第30天两组病人的溃疡面积减小无显著差异,4周后治疗组2例病人溃疡完全愈合,但对照组无一例病人溃疡完全愈合 。
延长高压氧的治疗时间是否可进一步提高溃疡的愈合率,有待进一步研究确定 。
一旦发生糖尿病足之后,在治疗之前应对病情做到尽可能明确的评价:确定病因学;确定类型和程度;体检或多普勒评价血管通畅情况;检查分泌物并及时进行细菌和药敏试验;评价溃疡周围水肿、炎症和坏死情况;X线检查有无骨髓炎和皮下气体;排除全身感染等 。根据病情选择适当的全身治疗、局部治疗或外科手术 。
1.全身治疗一般包括代谢控制、扩血管、活血化瘀、抗生素的应用(如存在感染) 。
(1)代谢控制:主要指良好的控制血糖,血糖控制不佳不利于溃疡的愈合和感染的控制 。糖尿病足溃疡的发生,尤其是合并感染等所致的应激可进一步升高血糖,一般需换用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内,这是治疗糖尿病足的基础 。血糖应控制在11.1mmol/L以下或尽可能接近正常 。
(2)扩血管和活血化瘀,改善组织供血:临床常采用:①低分子右旋糖酐500ml或加丹参10~20ml,静脉滴注,1次/d;②山莨菪碱,一般剂量0.5~1.5mg/kg,轻者口服,重者静脉滴注;③封闭腰2、3、4交感神经,解除下肢血管痉挛;④前列腺素E静脉注射,具有较好的扩血管作用;⑤抗血小板药物如西洛他唑(培达)在抗血小板的同时尚具有良好扩张周围血管的作用,对糖尿病足溃疡有良好的辅助治疗效果,其他如丹参和川芎等亦可辅用 。
(3)神经病变的治疗:可应用维生素B制剂,并应用神经营养药物改善神经功能 。
(4)抗生素的使用:糖尿病足溃疡常易继发感染,而使病情迅速恶化,是导致脚坏疽的重要原因,鉴于感染常为多菌株混合感染,且往往合并有厌氧菌感染,一些患者即使存在严重的下肢感染,临床上也可无明显症状和血液学感染的特征 。
一般在病原菌不明的情况下应给予广谱抗生素和甲硝唑治疗,待细菌和药敏试验结果报告之后必要时再调整治疗 。
(5)高压氧治疗:可改善血循环和下肢缺氧,可试用 。
2.局部治疗主要包括局部清创术和创面处理 。
(1)清创术:
尚有一些争议,但多数主张进行充分的清创,对感染灶进行切开引流,清创范围应扩展至有出血的健康组织,切除所有的坏死组织,尽量保护有生命活力的肌腱和韧带组织;口小腔大的坏疽应扩大切口;多囊脓肿应多个切口,保持引流通畅 。小的清创术可床边进行,但多数情况可能需到手术室在麻醉的情况下进行 。
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