甲方：___________________________________
乙方：___________________________________
鉴于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事 ， 依照国家有关法律及____________地方法规等有关规定 ， 双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解 。为解决甲方工伤事宜 ， 甲、乙双方本着实事求是的精神 ， 平等协商、互谅互让 ， 依据《工伤保险条例》 ， 达成协议如下：

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(一)赔偿金额
1.甲、乙双方一致确认 ， 乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥____________元 ， 乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥__________元 。
2.在本协议第一条确认金额的基础上 ， 甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币____________元整 。甲方自愿放弃其他请求 ， 双方从此无涉 。
(二)付款期限
本协议第一条第2项确认的款项 ， 在本协议签定之日即付____________年____________月____________日前付人民币____________元 ， 余款人民币____________元于____________年____________月____________日前付清 。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项 ， 甲方的银行账户为：________________________ 。
(三)甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起 ， 双方劳动关系解除 。
(四)自协议签订之日起 ， 乙方自愿放弃赔偿差额权利 。
(五)甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利 。
(六)本协议签订后双方再无任何纠葛 ， 甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任 。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利 。
(七)违约责任
【工伤和解协议书模板 工伤赔偿保密协议范本】1.乙方迟延付款的 ， 甲方有权要求乙方一次性支付余款 ， 并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的____________倍支付利息 。
2.因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的 ， 应当向对方支付实现债权的费用 ， 包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天____________元)、公证费、律师费 。
(八)以上条款双方均自愿遵守 。
(九)本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效 ， 本协议一式____________份 ， 双方各执____________份 。
甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_______________________________
联系电话：______________________________联系电话：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日

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