还有个上海的病人 ， 头疼一个月 ， 希望降血压 ， 但他的高压115 ， 低压75 ， 属于正常范围 。 多家医院拒绝为他开降压药 。 冯连元询问发现 ， 这个病人的血压常年比普通人的正常血压低 ， 于是突破指南 ， 开了降压药 。 病人头疼的症状慢慢缓解了 。
超越指南用药 ， 极其考验医生的勇气 。 如今 ， 为了避免过度医疗 ， 系统能自动识别医生的用药量 ， 一旦发现超出指南的规定 ， 会对医生罚款 。 而且 ， 一旦发生医疗纠纷 ， 将根据指南认定责任归属 ， 医生必须解释清楚 ， 为什么不按指南的要求开药？
冯连元总结 ， 制定指南是大进步 ， 给全国医生规定了标准 ， 但每个人合适的用药量是不同的 ， 要理解个体差异 。
“就像把100个螺丝钉安装进螺孔里 ， 某些螺丝就得垫张纸 ， 才能精准安装 。 ”他说 。
于是 ， 退休多年的冯连元还在研究误诊 。 他引用数学模型 ， 弥补不精准的问题 ， 找到垫螺丝的那张纸 。
医生们定期坐在一起 ， 自我纠错
曾有些年 ， 孟庆义会以主任医师的身份 ， 出现在301医院的讲台上 ， 开讲第一课 。
坐在底下的是从全国各地来的进修医生 ， 都是在当地医院“跺个脚地都要抖三抖”的技术能手 。
他的第一课 ， 就讲误诊 。 他不谈那些高大上的疑难病 ， 就从日常临床工作上那些“想偏了”的故事讲起 。
一个老年人晚上睡觉后 ， 家人呼不应推不醒 ， 连夜送来急诊 。 医生判断 ， 处于昏迷状态一定有重病 ， 于是开了各项检查 ， 还紧急叫来了只在白天上班的核磁共振检查的医生 ， 却找不到病因 。 直到早上6点 ， 老人突然醒来 ， 看着面对的医生一脸诧异 ， “我怎么在这里？”原来 ， 他只是吃了两片安定药 。
他还举例 ， 流感高发期的发热患者 ， 容易被误诊为流感 。 其实 ， 病人可能是其他疾病 ， 如泌尿感染、脑膜炎、破伤风发作等 。
他还记得 ， 1994年 ， 他博士毕业刚进急诊科工作 ， 急诊科来了一位昏迷的年轻人 。 医生花了4个多小时做了各项检查 ， 依然找不到昏迷原因 ， 最后 ， 从外院请来一位高压氧科的专家 ， 才知道病人是一氧化碳中毒 。 他后来从一本英文书上读到 ， “非外伤性昏迷的年轻患者 ， 首先考虑中毒 。 ”这些经验在后面的工作中终于发挥了作用 。
“医生要时刻保持警觉状态 ， 不断给自己提问题 ， 为什么是这种表现？会不会误诊？”他形容 ， 医生的工作状态是如履薄冰 ， 必须强迫自己突破临床思维和认知 。 这门课程后来成了王牌课 。
他经常听到病人抱怨 ， “这个病在县医院没诊断出来 ， 来了您这才知道是为什么 。 ”孟庆义帮同行解释 ， “县医院的医生也不是水平差 ， 你的疾病在早期没有表征” ， 而他正确的诊断是在前人错误的基础上 ， 不能贬低前人的诊断 。
医学领域仍有许多谜题 ， 等待解开 。 孟庆义常年研究疑难疾病 ， 曾遇到一些“靠不上边”的病 ， 既不像既有的疾病 ， 也不属于某个专科 ， 更没有记录在中外任何医学书籍里 。 许多时候 ， 与这类疾病对抗 ， 要经过一系列失败的尝试后 ， 才在最后试赢 。
在北京大学人民医院 ， 每两个月 ， 有这样一组医生聚在一起 ， 分享临床上遇到的“谜题” 。 各家医院的医生轮番上台 ， 真实地讲述他们经历过的疑难病例 。 他们分享经验时 ， 也能够接受同行的审视 。 对于疑难案例 ， 如何抽丝剥茧找到最后的答案 。 这过程中也不乏有的案例初诊存在漏诊 ， 或者存在只见树木不见森林的现象 ， 随着患者病程进展 ， 逐渐梳理出患者的主要疾病及同时存在的疾患 。