胸部X线检查是急诊鉴别诊断胸痛时最常用的检查，有助于Boerhaave综合征的诊断，约有80%~90%的患者可以出现异常改变 。但是，在食管破裂前6个小时，仍有10%~33%的患者胸片检查显示阴性 。CT 检查对胸段食管破裂的诊断、治疗选择有重要意义 。食管破裂的CT影像学表现为颈部皮下气肿，纵隔内积液积气，胸腔积液，液气胸，有时可见到纵隔内气体与食管内气泡相连，部分病例可直接显示食管连续性中断及破裂口 。
食管造影是确诊胸段食管破裂的检查之一，也是有怀疑时的首选筛查方法 。内镜检查在食管破裂诊断中的作用是有限的和有争议的，但它具有高敏感性和特异性（分别为100%和 85%） 。但一般内镜检查不作为初始诊断工具，但可用于高度怀疑损伤，而CT扫描和食道造影呈阴性，或者有GERD或消化性溃疡病史者 。
【胸前疼痛是怎么回事 运动后胸部痛怎么回事】此病治疗方法包括保守治疗，内镜治疗和手术治疗 。治疗方案的选择取决于瘘口大小、污染的严重程度等，总病死率接近20%，算是临床相对少见且早期较难诊断却很危急的重大疾病 。
病例二：饮酒后呕吐、胸痛
再来看一个病例 。患者男性，55岁，因胸痛放射到腹部3小时到急诊室就诊 。患者既往健康，有酗酒史 。仔细询问病史，患者在就诊前两天一直在饮酒，曾出现轻微胸部不适及呕吐 。入院时，患者生命体征平稳，12导联心电图显示ST段改变，肌钙蛋白、全血细胞计数和生化检查正常 。超声心动图显示无局部室壁运动异常，LVEF正常，少了心包积液极少 。患者接受了抑酸、止吐、止痛等对症治疗，但疼痛持续 。
入院30分钟后，患者外周血氧开始下降，查体发现胸壁和颈部有皮下气肿 。胸部CT发现纵隔气肿以及颈部和左外侧胸部皮下气肿（图3），上消化道内窥镜检查显示出食管穿孔（图4） 。该患者经内镜支架置入治疗，后在重症监护病房在无创通气支持治疗2天，患者最终恢复良好，康复出院 。

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图3 急诊胸部CT影像

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图4 胃镜检查图像
冠状动脉疾病是急诊胸痛的主要死亡原因，急诊医师的鉴别诊断中最重要的考虑因素是快速识别急性心肌梗塞，患者往往会被按照“心脏病”来处理 。实际上，胸痛患者除了需要鉴别急性冠状动脉综合征（ACS）以外，还需要与主动脉夹层，肺栓塞，气胸，心包炎或食管破裂等急性非创伤性胸痛进行鉴别，诊断胸痛可以说是急诊医学中最困难的挑战之一 。
Boerhaave综合征是一种罕见的疾病，罕见到什么程度，可能有的急诊科医生整个执业生涯也不会遇到一例 。老刘有幸在毕业第一年见习医师的时候就主管了这样一个患者，因为胸痛就诊被急诊直接绿道收入心内科住院治疗 。患者年青男性，虽然胸痛、胸闷症状明显，但心电图改变不典型，也没有动态演变，心肌酶类有轻微升高，血常规升高，看着患者不太像ACS 。胸片发现双侧液气胸，胸腔引流时，引流出了菜叶……最终，患者家属因为医疗费用放弃了治疗，患者带着引流瓶被家属运回老家 。从那以后，很长时间全科医护都基本杜绝了饱食、喝酒 。
活着不易，好好珍惜……
参考文献
[1]Pasternak A, Ellero J, Maxwell S, Cheung V. Boerhaave\'s syndrome in an ultra-distance runner. BMJ Case Rep. 2019，12(8):e230343.
[2]Aman Sharma，Ankit Chandel，Atanu Bhattacharya，Rajib Lochan BhanjaMISDIAGNOSIS OF CHEST PAIN: SPONTANEOUS ESOPHAGEAL RUPTURE-A CASE REPORT. Indian Journal of Medical Case Reports. 2019，8 (2)：2319–3832(Online) .

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