（三）规范住院病历书写名称
1.住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料 ， 必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写 ， 如：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。 不得随意用“入院志”、“住院志”、“住院记录”、“再入院志”等名称 。
2.病程记录：分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等 。 不得用“首次病程志”、“首程记录”、“术后志”“术后首程”等不规范名称 。
3.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等 。
4.阶段小结：不用“病历小结”、“月小结”等 。
5.出院记录：不用“出院小结”、“出院总结”等 。
6.交、接班记录：不用“交、接班志”等 。
7.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结” 。
8.手术记录：不用“手术志”、“手术总结”等 。
9.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等 。
10.规范诊断：
入院记录应用初步诊断 ， 出院诊断；
24小时内入出院记录应用入院诊断 ， 出院诊断；
24小时内入院死亡记录 ， 入院诊断 ， 死亡诊断；
交（接）班记录 ， 入院诊断 ， 目前诊断；
转科记录 ， 入院诊断 ， 目前诊断；
11.首次病程记录中的诊疗计划 ， 不能用“诊疗意见”、“治疗计划”等 。
第二部分病历书写人员资格、时限的要求
一、病历书写人员资格要求
（一）医务人员需按照规定的内容书写病历 ， 并由相应医务人员签名 。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。
（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ， 须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 。
（三）书写病历的医师规定：
门（急）诊病历记录 ， 由接诊医师（首诊医师）；
入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书 ， 由经治医师书写；
首次病程记录、日常病程记录 ， 由经治医师或值班医师书写；日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 ， 但应有经治医师签名；
交（接）班记录由交（接）班医师书写完成；
转科记录 ， 由转出科室和转入科室医师分别书写；
有创诊疗操作记录 ， 由操作医师（经治医师）书写；
会诊记录 ， 分别由申请医师和会诊医师书写；
麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录 ， 由麻醉医师记录；
手术记录、由手术者书写 。 特殊情况下由第一助手书写时 ， 应有手术者签名；
手术安全核查记录 ， 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认；
手术清点记录 ， 由巡回护士和手术器械护士签名确认；
术后首次病程记录 ， 由参加手术的医师书写；
病重（病危）患者护理记录 ， 由护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字；
病危（重）通知书 ， 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字；
辅助检查报告单 ， 由报告人员签名或者印章（备案）；
医嘱单由医师书写签字、执行护士签名（备案）；
疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录 ， 主持人需审核讨论记录并签字 。
二、书写病历的时限要求
1.24小时内完成的病历：入院记录、再次或多次入院记录；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录；死亡记录、出院记录、接班记录、转入记录、手术记录、术前和术后24小时内查房记录（术者）；