前言
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 。 病历质量的高低是医务人员专业知识、分析能力、学术思想、医疗作风与医院管理水平的具体反映 。 为规范医务人员的病历书写 ， 提高病历质量 ， 依据国家卫健委《病历书写基本规范》编写了《病历书写规范实用手册》 。 适用于医院的医务人员在临床工作中查阅、指导及应用 。 希望此手册能为广大医务人员日常临床工作中提供更好的帮助 。

第一部分基本要求
一、病历概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ， 包括门（急）诊病历和住院病历 。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范 。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 ， 须有资质医师（护士）签名 。
二、病历文字及用语要求
病历书写应当使用中文 ， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。 应规范使用医学术语 ， 文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。 出现错字时 ， 用双线划在错字上 ， 保留原记录清楚、可辨 ， 并注明修改时间 ， 修改人签名 。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ， 采用24小时制记录 ， 具体到分钟 。
三、病历书写的种类及记录内容
（一）门（急）诊病历格式及记录内容
门诊病历本：即目前各医院门诊应用的有患者保存的门诊简要病历 。 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 。
门（急）诊病历首页：内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 。 接诊医师应注意认真填写 。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史 ， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 ， 诊断及治疗意见和医师签名等 。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 ， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 ， 记录简明扼要 ， 并注明患者去向 。 抢救危重患者时 ， 应当书写抢救记录 。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 。
（二）住院病历种类
1.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 。
2.入院记录：是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。