其次,来看是否是机械故障导致的 。MU5643为离场航班,飞机自开车到进入跑道,以及后面起飞过程中,机组并未发现飞机有任何问题,而且从后续看,该机能够“飞跃”MU5106航班,也说明飞机性能正常;再来看看MU5106,该机为落地停靠航班,飞行过程中机组并未报告或者塔台观测到飞机有任何的设备问题,值得一提的是,MU5106在地面曾关闭了应答机,不过这个为机组行为,而且事件调查并未通报330的应答机有故障 。因此,机械原因也排除 。
最后,来看一个最重要的因素:人 。调查发现,两架飞机的机组成员和当时塔台管制员的执照,体检合格证均在有效期内,也未发现有饮酒的可能,(管制员要求上岗前8小时内禁止饮酒,飞行员也有要求,不过飞行员的具体规定作者不详),这说明他们符合上岗要求 。
不过随着调查的深入,发现人才是导致此次事件发生的主因 。现将当时事件发生原因总结如下:
一,空管方面
1,塔台管制员观察不到位,未能严格的执行制度 。对于A330机组发出了错误的指令,塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准 。
2,双岗制责任落实不到位 。我国的塔台管制员实施双岗制,一个人发出指令另一个人要负责监督,两个人共同来保证安全 。在这次事件中,很有可能就是一人发布指令时并未发现问题,而监控席位也疏忽了,导致只需要等待一分钟的小问题因为人的疏忽穿透层层保护,引发了此次大事件 。
二,机组方面
1,A330机组没有遵守SOP标准操作程序,存在观察不周,不按规定,关闭了应答机的问题 。
2,带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序 。没有交叉检查,没有互相证实 。
在这,不得不提一下人员疲劳问题,虹桥机场2015年旅客吞吐量3900多万,起降架次25万6千多;在2016年旅客吞吐量达到4000多万,起降架次超过26万 。可以看到飞行量巨大,但是由于空管人员工资改革,人员流失严重,此种情况不止上海,多个飞行流量大的空管部门,都有这种情况;同时,在校空管专业毕业生的选择也不将空管局放在第一位,第一去航司、第二去机场、第三才去空管成了共识 。而人员流失的后果就是剩余人员疲劳上岗,休息无法保证 。
说到人员疲劳上岗,在2014年,(三亚—武汉)航班在武汉进近阶段准备降落时联系塔台,因塔台管制员在岗位上睡着,不得不复飞12分钟之久,最终安全落地 。此外,贵州铜仁机场也曾发生过跑道侵入事件,调查时就发现管制员超时上岗(这两个案列后续有机会会分享) 。
事件处罚结果
当时虹桥10.11事件初步处罚结果为:当班管制员事后曾给330机长打电话要求瞒报,已经三停 。上海虹桥机场塔台所有领导就地免职,转岗,虹桥塔台由空管中心代管,这些仅仅是针对瞒报缓报作出的处罚 。为什么一个瞒报处罚这么严重呢?
一是发生了严重的跑道侵入事件,二是管制单位并未及时按照流程上报 。在民航局下发的《事件样例》咨询通告中,在航空器起飞阶段或进近着陆阶段机场标高 60m 以下发生的跑道侵入属于运输航空紧急事件样例,而关于信息报送,在《民用航空安全信息管理规定》做了要求,其中就有:紧急事件发生后,事发相关单位应当立即通过电话向事发地监管局报告事件信息(空管单位向所属地监管局报告);监管局在收到报告事件信息后,应当立即报告所属地区管理局;地区管理局在收到事件信息后,应当立即报告民航局民用航空安全信息主管部门 。
上面的报送为民航规章要求,那么虹桥10·11事件发生后实际是怎么做的呢:1,塔台管制员与330机组通过电话要求瞒报;2,330机组报告给了飞行中队,但是中队未能引起足够重视,并且飞机后续还执行了其他航班:3,一系列的不重视导致后期事件调查不易 。所以,现在不难理解为何晚了几小时,该事件就被定为瞒报,而且处罚严厉 。
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